학교안전공제회 서식: 경위서·영수증표·심사청구서

경위서는 ‘발생 시각·장소→당시 활동→직접 확인한 행동→최초 조치→진료’ 순으로 정리하면 됩니다. ‘학생은 ○시 ○장소에서 ○활동 중 다쳤습니다’처럼 빈칸을 실제 사실로 채우…

문자는 ‘○월 ○일 ○활동 중 사고로 진료를 받았습니다. 사고통지 접수 여부와 사고번호, 미접수라면 필요한 자료를 알려 주세요’처럼 보내세요. 치료비 청구까지 자동 완료된 것…

학교장 확인 요청서에는 사고일·당시 활동, 확인을 요청하는 사실, 근거 자료, 답변 희망 방법을 넣으세요. ‘교육계획상 활동 여부와 공제회 통지 상태를 확인해 주시기 바랍니다…

청구 준비표는 ‘학교 통지 확인·청구인 관계·병원 영수증·세부내역·상황별 의사 증명·접수 확인’ 칸으로 구성하세요. 각 칸에 준비완료·추가발급·공제회 확인을 표시하면 부족한 …

영수증 표에는 ‘자료번호·병원·진료일·급여 본인부담·비급여·약제비·기청구 여부’를 넣으세요. 카드전표와 의료기관 영수증을 구분하고 자료번호를 실제 파일명과 맞추면 중복 제출과…

사고 일지는 ‘날짜·확인한 사실·연락 상대·받은 답변·다음 조치·관련 자료번호’ 순으로 기록하세요. 사고 당일 상황과 이후 학교·병원 연락을 시간순으로 남기되 기억에 의한 추…

치료 경과표는 ‘진료일·의료기관·치료 구간·검사·재진 계획·영수증 번호·청구 여부’ 열로 구성하세요. 진료 공백과 전원 시점을 표시하면 후속 치료의 연결성과 아직 내지 않은 …

CCTV 보전 요청에는 ‘사고 일시·장소·추정 카메라 위치·필요 시간대·보전 요청 사유’를 넣으세요. ‘해당 시간대 영상의 보전을 요청합니다’와 열람·사본 제공 요청을 구분하…

보건실 기록 요청에는 사고일과 방문 추정 시각, 확인하려는 처치·연락 사실을 적으세요. ‘당시 방문·처치·보호자 연락 기록의 확인 가능한 자료를 안내해 주세요’처럼 요청하고 …

목격 메모는 ‘목격 위치·시각·직접 본 행동·들은 말·관찰하지 못한 부분’으로 나누세요. ‘○장소에서 ○행동을 보았습니다’처럼 자신의 관찰만 적고 다른 사람에게 들은 이야기나…

사진 목록에는 ‘촬영일·장소·촬영자·대상·설명·원본 파일명’을 남기세요. 시설 전체 모습과 손상 부위를 구분해 보관하고 원본을 유지하되, 제출용 사본에서는 관계없는 학생의 얼…

병원별 정리표는 ‘병원명·진료기간·초진/전원/재진·검사자료·발급 문서·비용 자료번호’로 구성하세요. 병원 이동 이유를 한 줄 덧붙이고 같은 사고의 자료인지 새 사고의 기록인지…

지출내역표에는 ‘지출일·진료일·기관·항목·급여/비급여·금액·환급·기청구’를 넣으세요. 실제 납부와 환급을 구분해 합계를 내고, 지출 합계가 공제회 인정액과 같다는 표현은 사용…

약제비 표는 ‘처방일·처방 의료기관·조제일·약국·금액·영수증 번호’로 구성하세요. 처방에 따른 조제비와 임의로 구입한 일반의약품을 나누고 병원 진료일과 연결할 수 있는 자료를…

비급여 설명문에는 ‘항목명·시행일·금액·의료진이 설명한 필요성·첨부자료’를 넣으세요. ‘○진료 과정에서 시행된 ○검사이며 소견서와 세부내역을 첨부합니다’처럼 자료를 연결하고 …

보완 설명문은 ‘접수번호·보완 요청일·요청 항목·이번 제출자료·미제출 사유’ 순서가 좋습니다. ‘요청하신 ○항목에 대해 자료 1을 제출하며 ○자료는 발급 중입니다’처럼 항목과…

누락 점검표는 서류 이름 옆에 ‘필수/상황별/공제회 확인’과 ‘준비/제출/접수 확인’을 따로 표시하세요. 금액 기준 진단서와 MRI·보조기 예외를 분리하고 서명·날짜·첨부 누…

이의사유 표에는 ‘결정 항목·결정 이유·다른 의견·근거자료·요청 변경’을 한 행씩 적으세요. ‘MRI 전액 불인정→검사 필요성 소견 첨부→재검토 요청’처럼 이유와 자료를 연결…

심사청구 예시는 ‘○결정 중 ○항목의 재검토를 구합니다. 이유는 첨부 ○자료와 같습니다’처럼 대상과 취지를 분명히 해야 합니다. 실제 제출은 공식 서식을 쓰고 결정 인지일·청…

재심사 예시는 ‘○심사결정 중 ○부분에 불복하며 ○자료를 근거로 변경을 구합니다’처럼 심사결정을 특정하세요. 정본 송달일을 적고 기존 심사에서 판단한 내용과 새 증거의 의미를…

위임장에는 위임인·대리인 관계, 위임하는 업무 범위, 대상 사고와 작성일·서명 등 공식 서식의 항목을 확인하세요. 서류 제출만 맡기는지 결정 수령·금전 수령까지 포함하는지 구…

상담 질문지는 ‘통지 접수 여부→현재 심사 단계→빠진 서류→항목별 기준→기한’ 순으로 준비하세요. 통화 날짜·담당 부서·답변·추가 확인사항을 적고 중요한 기한이나 부지급 이유…

문의 이메일 제목은 ‘학교공제 청구서류 확인 요청’처럼 용건을 쓰고, 본문은 학교 소재 지역·사고 시기·청구 단계·질문 순으로 구성하세요. 연락처는 공식 사이트에서 확인하고 …

청구 완료표는 ‘공식 접수번호·접수일·첨부목록·서명 완료·보완 요청·결정 확인’ 칸으로 만드세요. 임시저장 화면과 접수 완료 증빙을 구분하고 제출 후에도 보완 안내를 확인할 …

복귀 점검표는 ‘의료진 활동 제한·통학 지원·체육수업 조정·복약·재진 일정·비상 연락’으로 구성하세요. 학교가 필요한 생활 지원과 청구 서류를 나누어 안내받고 의학적 복귀 가…

서식은 중앙회와 관할 공제회 자료실에서 내려받고 문서 제목·급여 종류·개정 정보를 확인하세요. 일반 청구서, 심사청구서, 재심사청구서와 위임장은 용도가 다르므로 파일 이름만 …